
Läkemedelsbehandling vid kronisk hjärtsvikt
Publicerad
Nätverket för Sveriges Läkemedelskommittéer (LOK) har inom kunskapsstyrnings-organisationen bildat en nationell arbetsgrupp (NAG LOK) med bland annat till uppgift att vid behov utveckla regiongemensamma läkemedelsrekommendationer.
Vårt dokument som ursprungligen publicerades på Janusinfo 2022-01-14 och som sedan dess uppdaterats senast 2024-08-16 utgör ett självständigt komplement till Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Hjärtsvikt.
Vår avsikt är att ge en fördjupad och aktualiserad bild av läkemedelsbehandlingen vid kronisk hjärtsvikt. Detta är en till 2024-08-16 kompletterande lätt uppdatering.
Hjärtsvikt hos de mest sjuka och sköra äldre utgör en särskild utmaning med mindre typiska symtom och en ökad känslighet för läkemedlens biverkningar. Klinisk klokhet i mötet mellan läkare och patient är grundläggande. Goda råd finns bland annat i Läkemedelsbehandling av de mest sjuka och sköra äldre – behandlingsrekommendationer 2024.
Innehåll
1. Hjärtsvikt
2. Varför behövs tidig behandling?
3. Basbehandling
4. Basbehandling av kronisk hjärtsvikt med systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF)
5. Vägledning vid behandling av kronisk hjärtvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF)
6. Lite utförligare om basbehandlingen
6.1. SGLT2-hämmare
6.2. Betablockerare
6.3. ACE-hämmare eller ARB eller ARNI
6.4. Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA)
7. Mellanzonen – kronisk hjärtsvikt med lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFmrEF)
8. Kronisk hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF)
9. Tilläggsbehandling med diuretika
10. Device – ICD och/eller biventrikulär pacemaker
11. Förmaksflimmer
12. Annan och främst symtomlindrande behandling
13. Läkemedelskostnader
1. Hjärtsvikt
Hjärtsvikt betyder att hjärtat inte pumpar så mycket blod som kroppen behöver. Hjärtsvikt kan yttra sig som för låga blodflöden ut från hjärtat, eller som blodstockning bakåt från den ena eller den andra eller båda hjärthalvorna. Eller som ofta i en kombination av dessa problem. 300 000 svenskar har hjärtsvikt. Hjärtsvikt går att behandla, och prognosen har förbättrats avsevärt under de senaste 30–40 åren. Men 5-årsöverlevnaden är fortfarande inte mycket bättre än 50%. Underbehandling är en viktig orsak.
Misstanke om hjärtsvikt uppstår oftast vid en kombination av symtom (andfåddhet, trötthet och bensvullnad) tillsammans med ett patologiskt EKG. Välgrundad misstanke om hjärtsvikt föreligger om då också NT-proBNP är förhöjt. Diagnosen bekräftas med en ultraljudsundersökning av hjärtat (en ekokardiografi).
En vanlig indelning av hjärtsvikt är i tre grupper baserade på ultraljudsundersökningen där man mäter den andel av blodet i den fulla vänsterkammaren som töms med ett slag. Den andelen utgör normalt mellan hälften och två tredjedelar av kammarens volym, och kallas vänster kammares ejektionsfraktion (Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) eller rätt och slätt bara EF.
Två av de tre grupperna utgörs av dem med en nedsatt sammandragningsförmåga i vänster kammare, det man också kallar nedsatt systolisk funktion. HFrEF (Heart Failure with reduced
Ejection Fraction) har LVEF≤40%, och HFmrEF (Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction) har LVEF på 41-49%. Nedsatt EF är ett viktigt mått på hjärtsviktens svårighetsgrad och utgör basen för val av modern behandling.
Den tredje gruppen, HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction) med LVEF inom normalområdet, LVEF≥50%, har främst problem med en försvårad fyllnad av vänsterkammaren (förhöjda fyllnadstryck), ofta på grund av stelhet i väggen. Detta kallas
också diastolisk dysfunktion. För korrekt diagnos av denna typ av hjärtsvikt krävs fler mätningar av hjärtats mått och funktion, såsom mått på vänsterkammarmassa, förmaksstorlek, lungartärtryck och vävnads-Doppler. Ett scoringsystem kan då användas, se ESC Guidelines (Tabell 9, ESC 2021). Trenden är att andelen patienter med HFpEF är i
stigande, och utgör nu sannolikt mer än hälften av alla patienter med hjärtsvikt. Gruppen är i genomsnitt äldre och har större andel kvinnor, jämfört de med HFrEF.
Eftersom diagnosen HFpEF kan vara besvärlig, finns ett starkt önskemål om att svarsutlåtanden av ultraljud klart deklarerar om kriterierna för HFpEF är uppfyllda eller ej. Det är särskilt viktigt när undersökning har beställts av primärvården.
Det är viktigt att inte avsluta en framgångsrik hjärtsviktsbehandling hos patienter som initialt hade en LVEF≤40% (HFrEF) och därefter förbättrats. Om förbättringen uppgår till minst 10%-enheter och når en nivå på >40% omnämns de ibland som en fjärde grupp som kallas HFimpEF (Heart Failure with improved Ejection Fraction).
Hjärtsvikt graderas också utifrån patientens fysiska funktionsnivå enligt NYHA (New York Heart Association) i en skala från I – IV, vilken har betydelse för prognos och behandling.
2. Varför behövs tidig behandling?
Hjärtsvikt är en folksjukdom med mycket hög risk för sjukhusvård och död. Prognosen är sämre än för andra stora folksjukdomar som cancer eller diabetes. Sedan 1990-talet har ett flertal effektiva läkemedel introducerats, men det har tagit lång tid innan dessa börjat användas tillsammans på en bred front i adekvata doser. Det är förmodligen därför som man först på senare tid kunnat visa tydliga mortalitetsvinster i registerstudier. Det är uppmuntrande och en viktigt signal om att fortsätta på den inslagna vägen och se till att så många patienter som möjligt får en evidensbaserad behandling.
En orsak till bristfällig behandling är troligen att man tidigare rekommenderats att sätta in läkemedlen i sekvens. Denna rekommendation grundar sig på hur läkemedelsstudierna har genomförts, vilket i sin tur har sin grund i när de olika preparaten introducerats. Orsaken är således historisk och har ingen grund i patofysiologin. En sekventiell behandlingsmodell drar lätt ut på tiden, och risken för att den blir ofullständig är stor.
Låga doser av ett läkemedel har något sämre effekt än rekommenderad fulldos. Introduktion av ett nytt läkemedel har däremot en signifikant positiv effekt, ofta redan inom en månads behandling. Sammantaget finns det fog för att rekommendera flera läkemedel (även i låga doser) hellre än färre i fulldos. Det är också lättare att i öppenvården fullfölja en påbörjad terapi, jämfört med att införa ytterligare ett preparat.
Några av läkemedlen spelar på njurarnas fysiologi och sänker trycket i glomeruli. Det kan även hos helt njurfriska ses som ett något stigande kalium och kreatinin, och kan i den skalan betraktas som ett kvitto på att behandlingen är effektiv. Men vid samtidig njursjukdom, som är ganska vanligt, kan tillägget av de här i grunden fysiologiska reaktionerna bli så starka att de kräver en dossänkning eller i undantagsfall helt omöjliggör de här läkemedlen.
Man skall inte dra sig för att inleda hjärtsviktsbehandling även vid känd njursjukdom, eftersom nyttan av behandlingen är väl så stor som hos njurfriska. Men man måste vara observant på de här effekterna och vikten av en tät och strukturerad uppföljning måste understrykas.
Om vi inte ska få ytterligare förlorade år med otillräcklig hjärtsviktsbehandling måste det nya förhållningssättet anammas brett. ESCs riktlinjer 2021 och uppdateringen 2023 går i denna riktning. Man rekommenderar att fyra läkemedelsklasser sätts in under kort tid, helst under det första vårdtillfället och att upptitreringen är genomförd inom 6 veckor.
För att möta dessa utmanande tidsramar är det betydelsefullt med en snabb följd av återbesök, det första inom 1–2 veckor efter utskrivning, på en hjärtsviktsmottagning med läkare och sjuksköterska som kan erbjuda kontinuitet och fortlöpande ställningstagande till effekter och eventuella biverkningar under den vidare upptitreringen.
3. Basbehandling
Vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF) finns flera vetenskapligt väldokumenterade läkemedel som används i kombination och som minskar både sjuklighet och dödlighet.
Vid hjärtsvikt med lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFmrEF) är det möjligt att samma läkemedel också gör nytta, även om de ”gamla” behandlingsstudierna oftast inte inkluderat dem med LVEF i detta intervall. Denna grupp har däremot inkluderats i studier av HFpEF, och med undantag för SGLT2-hämmare har dessa studier varit negativa. SGLT2-hämmare rekommenderas därför vid HFmrEF liksom diuretika efter behov.
De övriga basläkemedlen kan övervägas vid HFmrEF, i synnerhet om samsjuklighet med t ex hypertoni motiverar sådan behandling. Dokumentationen är dock betydligt svagare än vid HFrEF. Samtidigt skall man vara medveten om att EF är ett dynamiskt mått som varierar över tiden och ett i praktisk sjukvård inte alltid så exakt mått. Vilket, tillsammans med att ACEh/ARB, BB och MRA är billiga generiska läkemedel talar för en välvillig hållning till dessa även vid HFmrEF. Upptitreringsproceduren är då också oftast ganska enkel. Några ”nya” behandlingsstudier kommer sannolikt aldrig att göras.
Vid hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF) har läkemedelsgruppen SGLT2-hämmare visat positiv effekt och rekommenderas. Liksom diuretika efter behov.
Vid hjärtsvikt med förbättrad systolisk vänsterkammarfunktion (HFimpEF) är det som tidigare framhållits viktigt att inte se behandlingsframgången som en anledning till att avsluta behandlingen. Det finns en tydlig risk för försämring vid utsättning, och det är inte säkert att en återinsättning leder tillbaka till utgångspunkten.
Parallellt med behandlingen är det viktigt att utreda och behandla samsjuklighet och/eller bakomliggande orsaker som ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, diabetes, förmaksflimmer, njursvikt, gikt och KOL.
4. Basbehandling av kronisk hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF)
- Vid vätskeretention – kom igång med diuretika först!
- Påbörja basbehandling så snabbt som möjligt med de fyra läkemedelsgrupper som minskar dödligheten. Gärna, om så är möjligt, med de första stegen under pågående sjukhusvård. Sikta på att upptitreringen skall vara genomförd inom 6 veckor. Eftersom dödligheten är högst i början och basläkemedlen har snabb effekt är det viktigt att inte dra ut på insättningsperioden.
- SGLT2-hämmare (SGLT2h)
- Betablockerare (BB)
- ACE-hämmare (ACEh)
- Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA)
- De har additiva effekter och de flesta kan dra nytta av alla fyra.
- Alla är bedömda som kostnadseffektiva av TLV.
- Nyttan är generellt störst hos dem med lägst LVEF.
- Turordningen när läkemedlen sätts in är inte på förhand given utan får anpassas efter vitalparametrar och samsjukligheter.
- Låg dos av alla viktigare än hög dos av några få.
- Tillämpa en så långt det är möjligt patientstyrd diuretikabehandling.
- Screena för järnbrist.
- Oavsett om poliklinisk eller inneliggande uppstart rekommenderas ett tidigt återbesök på en hjärtsviktsmottagning inom 1 – 2 veckor för kontroll av status och behandling, liksom för ytterligare information till patient och anhöriga.
- Titrera upp läkemedlen till måldos eller individuellt optimal dos.
- Vid besvärlig rethosta av ACEh – skifta rakt av till ekvivalent dos ARB.
- Vid kvarstående symtom när helheten enligt ovan är uppnådd – skifta ACEh/ARB till ARNI
- ARNI kan hos utvalda patienter övervägas som första linjens behandling.
- Om trots detta kvarstående symtom – överväg remiss till hjärtsviktsspecialist.
- Etablera kontakt med fysioterapeut inom hjärtrehabilitering.
- Ge stöd för livsstilsförändringar.
- Utred och behandla samsjuklighet, i synnerhet sådan som kan bidra till den nedsatta vänsterkammarfunktionen.
5. Vägledning vid behandling av kronisk hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF)
-2.png)
Tabellen ger förslag på hur man kan resonera när man väljer vilka läkemedel man vill börja med hos patient utan tidigare behandling med dessa preparat. Många patienter kan redan ha viss behandling beroende på annan indikation (t ex hypertoni, njursvikt, ischemisk hjärtsjukdom). Då får man lägga till de läkemedelsklasser som saknas.
BB = Beta-blockerare; SGLT2h = SGLT2-hämmare; ACEh = ACE-hämmare;
ARB = Angiotensin-Receptor-Blockerare; MRA = Mineralkortikoid-Receptor-Antagonist;
ARNI = Angiotensin-Receptor/Neprilysin-inhiberare.
6. Lite utförligare om basbehandlingen
- SGLT2-hämmare (SGLT2h)
- Betablockerare (BB)
- ACE-hämmare (ACEh; Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors) eller ARB (angiotensinreceptorblockerare) vid besvärlig rethosta eller ARNI (angiotensin-receptor-neprilysin-inhibitor) vid otillräcklig effekt.
- Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA)
6.1. SGLT2-hämmare (natrium-glukossamtransportör 2-hämmare)
Dapagliflozin (Forxiga®) 10 mg x 1 eller empagliflozin (Jardiance®) 10 mg x 1 är de senaste hörnstenarna vid behandling av hjärtsvikt oberoende av LVEF. De blockerar det mesta av återupptaget av socker ur primärurinen vilket leder till att cirka 80 g glukos utsöndras med den färdiga urinen varje dygn. Det ger en osmotisk diures och natriures.
SGLT2-hämmare har ett antal gynnsamma effekter vid hjärtsvikt. De har direkta effekter på hjärtat, sannolikt metabola och av ej helt klarlagd art. Men de är oberoende av ejektionsfraktionen (EF), nivåerna av NT-proBNP, funktionsnivån enl NYHA och av diabetesstatus. De har också en njurskyddande effekt och en effekt i sig på en eventuell typ-2 diabetes. De orsakar inte hyperkalemi. SGLT2-hämmare sänker också nivåerna av urinsyra i blodet.
Båda är mycket lätthanterliga, kräver ingen upptitrering och kan normalt sättas in från början. Men som vanligt är risk/nytta inte lika väl studerat hos de riktigt gamla och/eller multisjuka, och alla behandlingsval skall vara individuella.
Avigsidan är främst den lilla men viktiga risken för ketoacidos som under ogynnsamma omständigheter kan drabba alla som tar SGLT2-hämmare om kroppen har svårt att parera för sockerförlusterna och börjar bränna fett okontrollerat.
Förutsebara sådana omständigheter är minskat kolhydratintag, till exempel intermittent fasta, oavsett om i viktnedgångssyfte eller av andra skäl, liksom vid illamående och kräkningar eller val av diet med lågt kolhydratinnehåll som LCHF-kost. Men all allvarlig akut sjukdom som kan ge intorkning, diarréer eller hög feber och vätskebrist kan trigga en ketoacidos.
Det är därför viktigt att patienter informeras om detta och gör tillfälligt uppehåll med sin SGLT2-hämmare i sådana situationer. Liksom, i samråd med vårdgivaren, under fasta inför kirurgi, skopier eller olika kardiologiska interventioner.
SGLT2-hämmare skall inte ges till typ-1-diabetiker på grund av risken för ketoacidos och bör användas med försiktighet hos patienter med låg betacellsfunktionsreserv (till exempel patienter med latent autoimmun diabetes hos vuxna (LADA) eller pankreatit i anamnesen).
Glukosurin kan någon gång orsaka urogenitala infektioner. Kvarkateter (KAD) ökar risken för allvarliga infektioner.
Skriftlig patientinformation finns på flera håll, detta är en bra sådan: Till dig som medicinerar med SGLT2-hämmare.
Biverkningar är annars sällsynta. En milt vätskedrivande effekt och några kilos viktnedgång kan bidra till ett gott behandlingsresultat.
6.2 Betablockerare
Metoprolol depot (startdos (12,5) 25 mg x 1, måldos 200 mg x 1), bisoprolol (startdos 1,25 mg x 1, måldos 10 mg x 1) och karvedilol (startdos (3,125) 6,25 mg x 2, måldos 25 mg x 2) är alla väldokumenterade vid kronisk hjärtsvikt. Behandlingen kan normalt påbörjas samtidigt med ACEh, men det är viktigt att hålla sig till låga startdoser utan att för den skull missa upptitreringen till måldos eller högsta tolerabla dos.
Vid akut svikt med övervätskning bör man vara försiktig vid uppstart. Kritiskt sjuka patienter med hypoperfusion bör inte betablockeras förrän läget stabiliserats. Nedsatt njurfunktion, som kan vara ett problem vid behandling med ACEh och MRA, är inget problem vid BB-behandling.
De tre substanserna har alla generiskt utbyte idag. De har lite olika profil som kan vara en fördel i valet dem emellan. Metoprolol ges i en depotberedning en gång om dagen. Bisoprolol doseras en gång om dagen på grund av sin långa halveringstid. Bisoprolol har den högsta beta-1-selektiviteten vilket kan vara en fördel för patienter med benägenhet för bronkobstruktivitet. Karvedilol, som får doseras två gånger om dagen, har initialt en perifert kärlvidgande effekt som kan underlätta upptitreringen för patienter med benägenhet för perifer kyla.
En dosberoende bradykardi (<50 slag per minut) är den vanligaste biverkningen av BB. Den tolereras ofta väl och utgör då inget problem.
6.3 ACE-hämmare eller ARB eller ARNI
ACE-hämmare som ramipril (startdos (1,25) 2,5 mg x 2, måldos 5 mg x 2) eller enalapril (startdos (5) 10 mg x 2, måldos 10–20 mg x 2) utgör sedan länge en av hörnstenarna i behandlingen. Strategin är även här att starta med en låg dos som systematiskt upptitreras till måldos eller högsta tolerabla dos.
Alla patienter bör instrueras om att göra uppehåll med behandlingen vid risk för dehydrering.
Vid besvärlig rethosta som biverkan av ACE-hämmare vet vi att det är lätt och nästan alltid framgångsrikt att skifta rakt av till en ekvivalent dos av en ARB (angiotensinreceptorblockerare) som kandesartan i dosspannet 4-32 mg x 1.
Vid otillräcklig effekt med kvarstående eller återkommande symtom eller tecken på försämrad svikt när också basbehandling i övrigt är insatt och upptitrerad, så är skifte till ARNI (angiotensinreceptor-neprilysininhibitor) som sakubitril/valsartan (Entresto®) nästa steg. Blodtrycket behöver dock vara tillräckligt för att patienten skall tåla den ytterligare kärlvidgning som ARNI ger. Entresto® titreras i tre doseringssteg; 24/26 mg x 2, 49/51 mg x 2 och 97/103 mg x 2.
De senaste Europeiska Guidelines for Heart Failure 2021 rekommenderar ARNI som en ersättning för ACEh för dem med kvarstående symtom trots ACEI, BB och MRA (och rimligtvis också SGLT2-hämmare), men öppnar för att ARNI kan övervägas före ACEh. De amerikanska riktlinjerna från AHA 2022 lyfter fram det förfarande, även om det vetenskapliga stödet är begränsat. Befintliga mindre studier ger ingen vägledning om för vilka patientkategorier strategin lämpar sig. Det kan noteras att patienter i funktionsgrupp NYHA IV inte visat sig svara bättre på ARNI än på ACEh/ARB.
Dock finns i Sverige på flera håll en god klinisk erfarenhet av att använda ARNI som första linjens behandling.
NAG-LOK rekommenderar inte ARNI som rutinmässig sådan, men ser det som en möjlighet för primärt akutinlagda och därpå stabiliserade patienter.
ARNI ges aldrig samtidigt med ACEh då kombinationen kan ge upphov till farligt höga koncentrationer av bradykinin med risk för angioödem. Det skall ha gått minst 36 timmar mellan sista dosen ACEh och första dosen ARNI. Patienter som behandlas med ARNI och är stabila kan liksom övriga följas i primärvården.
Hypotension, hyperkalemi och/eller försämrad njurfunktion är de vanligaste biverkningarna av ACEh/ARB/ARNI. Alla är dynamiska och dosberoende.
6.4 Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA)
Eplerenon (startdos 25 mg x 1, måldos 50 mg x 1) eller spironolakton (startdos 25 mg x 1, måldos 50 mg x 1) är båda hjärt- och njurprotektiva, och lätthanterliga om man bara ser till att inte kaliumnivåerna blir för höga. Spironolakton är dock strukturellt snarlikt progesteron och binder inte bara till MRA-receptorn utan också till flera könshormonella receptorer, vilket bland annat kan orsaka (ibland irreversibel) gynekomasti hos män. Eplerenon binder endast till MRA-receptorn och saknar spironolaktons könshormonella biverkningar.
En fortlöpande värdering av sådana biverkningar hos spironolaktonbehandlade patienter kan vara svår att hinna med i praktisk sjukvård. Eplerenon är bäst studerat och lättast att använda.
MRA kan sättas in från början, men med observans på njurfunktionen och att de kan behöva pausas vid hyperkalemi. Ofta går det att återinsätta dem senare. Alla patienter bör instrueras om att göra uppehåll med behandlingen vid risk för dehydrering.
- Använd alla fyra
- Börja lågt – sikta högt
- Skriv inte ut en patient med kvarstående vätskeretention
- En redan från början inplanerad följd av tidiga återbesök på en hjärtsviktsmottagning är en viktig framgångsfaktor
7. Mellanzonen – kronisk hjärtsvikt med lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFmrEF)

ACEh = ACE-hämmare; ARB = Angiotensin-Receptor-Blockerare; BB = Beta-blockerare; MRA = Mineralkortikoid-Receptor-Antagonist;
HFmrEF utgör en mindre mellangrupp av hjärtsvikt mellan HFrEF och HFpEF och betraktas som en form av nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion. SGLT2-hämmare har god evidens och är rekommenderad behandling, liksom diuretika vid vätskeretention.
ACE-hämmare/ARB, betablockerare och MRA kan övervägas, särskilt om annan samsjuklighet motiverar sådan behandling. Internationella riktlinjer anser att även ARNI kan övervägas (Rekommendation IIb). Även om det finns visst vetenskapligt stöd för detta, rekommenderar NAG-LOK inte ARNI, främst av kostnadsskäl. Se också avsnitt 13 om läkemedelskostnader.
Över huvud taget är dokumentationen för alla sviktläkemedel betydligt svagare vid HFmrEF än vid HFrEF. Vid HFmrEF saknas även evidens för annan sviktterapi, som exempelvis devicebehandling.
8. Kronisk hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF)

ACEh = ACE-hämmare; ARB = Angiotensin-Receptor-Blockerare; BB = Beta-blockerare; MRA = Mineralkortikoid-Receptor-Antagonist.
SGLT2-hämmare har som första läkemedelsgrupp visat positiv effekt hos patienter med HFpEF, i två stora kontrollerade studier. Effekten låg huvudsakligen i att minska risken för återinläggning på sjukhus på grund av hjärtsvikt. Vid sammanslagen analys, där även patienter med HFrEF och HFmrEF ingick, fanns trend till effekt på kardiovaskulär död, men inte på totalmortalitet. Detta utgör underlaget till att de två SGLT2h på marknaden har fått indikation för behandling av hjärtsvikt, oavsett LVEF. Doseringen är densamma som vid behandling av HFrEF och HFmrEF. Således rekommenderas SGLT2h vid HFpEF.
När det gäller övrig behandling vid HFpEF saknas stark evidens. Vid HFpEF behövs vanligen symtomlindrande behandling med diuretika. Det rekommenderas även att man behandlar riskfaktorer som högt blodtryck, övervikt, diabetes, nedsatt njurfunktion och förmaksflimmer så väl som möjligt. Till dessa hör också KOL och sömnapnéproblematik. Sekundär pulmonell hypertension med högerkammarpåverkan kan också vara bidragande i symtombilden. Flera av dessa tillstånd behandlas med ACEh, BB, och MRA. Det finns inget som antyder att detta skulle vara ogynnsamt för patientgruppen.
Hjärtrehabilitering med individuellt anpassad och övervakad fysisk träning är värdefull för alla patienter med hjärtsvikt, även om studier inom gruppen HFpEF saknas.
Den specifika hjärtmuskelsjukdom som är vanligast inom gruppen HFpEF är hypertrofisk kardiomyopati (HCM) som har en prevalens på cirka 1/500 i befolkningen. HCM har en stark ärftlig komponent, men kan gå med beskedliga symtom intill hög ålder. Betablockerare är vanligen förstahandsmedlet. Hjärtsviktsbehandling kan bli aktuell, men även insatser mot förmaksflimmer, mitralisinsufficiens och utflödesobstruktion. För det senare tillståndet har ett nytt läkemedel godkänts, mavakamten (CAMZYOS®), men det saknar ännu subvention från TLV.
En mindre patientgrupp, men vars storlek kan vara underskattad, är de med en amyloidinlagring i hjärtat. En sådan kallas AL-amyloidos, en annan ATTR-amyloidos. Den sistnämnda finns i en ärftlig form och en förvärvad form, s k ”wild type”.
Gemensamt för all myokardamyloidos är att den ger ett förtjockat myokard med normala eller i uttalade fall onormalt små QRS-amplituder på EKG. Ekokardiografiskt klassificeras de ofta som HFpEF och som restriktiv kardiomyopati.
Behandling av myokardamyloidos är en specialistangelägenhet. Meningsfull behandling kräver tidig upptäckt. AL-amyloidos har ofta en association med hematologisk sjukdom och utreds primärt av hematologer. Behandling inriktas mot grundsjukdomen och kan vara lyckosam. Också inte allt för långt gången ATTR-amyloidos kan behandlas med tafamidis (Vyndaqel®), men behandlingen är mycket dyr, och behandlingsbeslut tas på högspecialiserade centra.
9. Tilläggsbehandling med diuretika
Loopdiuretika per os eller iv behövs nästan alltid för att komma ur den inledande övervätskningen. Furosemid är det naturliga förstahandsvalet och en vanlig startdos är 20 – 40 mg. Furosemid behöver ofta dosökas när njurfunktionen försämras. Vid diuretikaresistens kan skifte till annat loopdiuretikum som torasemid eller bumetanid övervägas. Bumetanid omfattas dock för närvarande inte av Läkemedelsförmånen. Metolazon är ett tiazidliknande diuretikum som har god vätskedrivande effekt även vid nedsatt njurfunktion, men det får doseras försiktigt, initialt 2,5 mg x 1 någon eller några dagar i veckan.
Målet är att åstadkomma och sedan upprätthålla euvolemi, d v s en normal blodvolym. I hur hög grad perifera ödem går tillbaka beror på mycket annat som venös insufficiens mm.
Diuretika skall bara ges i den omfattning de behövs. Slentriandosering skall undvikas. Patienter bör uppmuntras och tränas till att själva justera sin diuretikados utifrån symtom och tecken på övervätskning, och vid behov daglig vikt. Många som är välbehandlade kan ha diuretika endast vid behov.
All diuretikabehandling kräver observation av elektrolyter och njurfunktion.
- Patientstyrd dosering är den bästa
10. Device – ICD och/eller biventrikulär pacemaker
En inopererad defibrillator (ICD) och/eller en biventrikulär pacemaker (CRT; cardiac resynchronization therapy) utgör viktiga komplement till läkemedlen vid behandling av HFrEF.
En ICD skyddar enbart mot plötslig död och lindrar inga symtom. Risken för plötslig död är högre om hjärtsvikten beror på kranskärlssjukdom än om den har andra orsaker. En ICD har ingenting att tillföra vid dålig prognos på grund av svår hjärtsvikt (NYHA IV) eller annan svår sjukdom.
En CRT-D (CRT-defibrillator) är en kombinerad biventrikulär pacemaker och ICD, medan en CRT-P (CRT-pace) enbart är en biventrikulär pacemaker. CRT används främst vid HFrEF med LVEF ≤ 35% och ett vänstersidigt skänkelblock (LBBB) med en QRS-tid på 150 millisekunder eller mer. Ett sådant skänkelblock fördröjer impulsledningen och leder till en intraventrikulär asynkroni som ger en improduktiv kontraktion, ett så kallat ”skvalphjärta”.
Behandlingen kan även övervägas vid en QRS-tid på 130 millisekunder eller mer oavsett QRS morfologi.
Se också, sid 27 – 30, ESC 2021.
En annan anledning till intraventrikulär asynkroni är om en patient ständigt går med kammarpacad rytm med enbart en högerkammarelektrod, till exempel vid höggradigt AV-block. Det ogynnsamma kontraktionsmönstret kan både skapa och förvärra en HFrEF. Nyimplantation av eller uppgradering till ett CRT-system är vägen ur dilemmat. Detta gäller för patienter med symtomgivande men inte terminal svikt.
"Conduction system pacing", där kammarelektroden placeras vid His bunt eller vid vänster skänkel blir alltmer vanligt som en alternativ metod för att uppnå en fysiologisk kammaraktivering vid behov av pacemakerbehandling. Det saknas dock erfarenhet från långtidsuppföljning.
- Vänstergrenblock på EKG bör ofta föranleda fråga om CRT.
- Överväg CRT om LVEF ≤ 35% efter minst 3 månader med basbehandling.
11. Förmaksflimmer
Förmaksflimmer är vanligt förekommande vid hjärtsvikt (ca 30% vid HFrEF, över 50% vid HFpEF) och ofta utlösande eller bidragande orsak till hjärtsvikt. Den främsta uppgiften vid förmaksflimmer generellt är att ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia utifrån en riskskattning med CHA2DS2-VASc. Härutöver behövs ofta frekvensreglering med betablockad.
Ökande evidens talar för den långsiktiga nyttan av att återfå sinusrytm, speciellt hos patienter med hjärtsvikt. Chansen att lyckas med detta påverkas starkt av hur länge flimret har pågått. Att elkonvertera ett nyupptäckt förmaksflimmer utan onödiga dröjsmål bör därför övervägas, i synnerhet vid symtomgivande flimmer. Det finns ingen given övre gräns för hur många elkonverteringar man kan göra. Förbehandling med amiodaron (Cordarone®) kan öka chansen till sinusrytm, även om biverkningsbilden kräver sina undersökningar och överväganden.
Det finns idag gott stöd för ablationsbehandling vid flimmerutlöst hjärtsvikt hos patienter med HFrEF, men även patienter med HFmrEF och HFpEF kan ha nytta av behandlingen. Remiss till specialist rekommenderas för ställningstagande. Hos symtomatiska patienter med otillräcklig frekvensreglering genom läkemedel är His-ablation med implantation av CRT-pacemaker ett effektivt alternativ.
12. Annan och främst symtomlindrande behandling
Järnbrist är vanligt vid hjärtsvikt och hjärtsviktspatienter med nedsatt eller lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion bör screenas i samband med rutinkontrollerna. Enbart Hb återspeglar järnstatus dåligt. Vid ett S-ferritin <100 ng/mL eller 100–299 ng/mL med en transferrinmättnad <20% rekommenderas intravenöst järn som järnkarboxymaltos (Ferinject®) eller järnderisomaltos (Monofer®). Detta gäller även vid normalt Hb.
Doseringsrekommendationerna skiljer sig något mellan preparaten, men en praktiskt enkel dosering användbar för båda är 1 gram intravenöst under 15–30 minuter. Peroralt järn resorberas dåligt och har inte visat sig ha någon positiv effekt vid hjärtsvikt.
Patienter med konstaterad järnbrist bör screenas för potentiellt allvarliga men botbara orsaker, främst gastrointestinala blödningskällor.
- Järnbrist är vanligt och järnstatus behöver värderas fortlöpande.
Sinusknutehämmaren ivabradin kan användas för att sänka sinusfrekvensen om betablockerare är kontraindicerade eller otillräckliga. Ivabradin har visat minskad risk för sjukhusvård. Ivabradin har ingen effekt vid förmaksflimmer.
Vericiguat (Verquvo®) är ett kärlvidgande läkemedel (stimulerare av lösligt guanylatcyklas; sGC) som nyss fått subvention vid nyligen dekompenserad HFrEF hos patienter som inte kan använda SGLT2h. Läkemedlet har modest effekt, är tämligen dyrt och klinisk erfarenhet i Sverige är begränsad.
Digoxin är främst av värde för att bromsa kammarfrekvensen vid förmaksflimmer, då oftast i kombination med betablockad. Digoxin skall användas i låg dos. Kontrollera gärna plasmakoncentrationen som bör ligga på <1,2 nmol/L. Digoxin kan även övervägas som en rent symtomlindrande tilläggsbehandling. Digoxin är kontraindicerat vid hypokalemi och måste användas med stor försiktighet vid nedsatt njurfunktion.
Långverkande nitrater kan övervägas om det är svårt att vidmakthålla tillräcklig vasodilatation med RAAS-blockad, som det kan vara vid njursvikt.
13. Läkemedelskostnader
Sett till sjukdomens allvar är läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt inte dyr. Men det är många patienter det handlar om, och det är stor skillnad i läkemedelskostnad mellan en basbehandling där ACEh/ARB ingår som ett av de fyra benen, och en basbehandling där ARNI har samma plats. Det måste vägas in i de individuella behandlingsstrategierna.

LOK:s arbetsgrupp för framtagande av dessa riktlinjer
Björn Kornhall, överläkare, LAG hjärta-kärl i Region Skåne och Lasarettet i Ystad
Bert Andersson, överläkare, seniorprofessor, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Frieder Braunschweig, överläkare, professor, Karolinska Universitetssjukhuset
Maria Palmetun-Ekbäck, överläkare, ordförande Läkemedelskommittén Region Örebro län
Mårten Lindström, överläkare, ordförande LOK, Region Jönköpings län
Sammankallande
Mårten Lindström, överläkare, ordförande LOK, Region Jönköpings län
Maria Palmetun Ekbäck, överläkare, ordförande läkemedelskommittén Region Örebro län
Källa
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2021;42(36):3599-726
- 2: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627-3639
- Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 Oct 21;40(40):3297-3317
Senast ändrad
Relaterat
Uppdaterat
2024-12-03
(ursprungligen publicerat 2022-01-14)