Innehåll

1. Hjärtsvikt

2. Orsaker till hjärtsvikt

3. Obesitas och hjärtsvikt

4. Varför behövs tidig behandling?

5. Basbehandling

6. Basbehandling av kronisk hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF)

7. Vägledning vid behandling av kronisk hjärtvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF)

8. Lite utförligare om basbehandlingen
8.1. SGLT2-hämmare
8.2. Betablockerare
8.3. ACE-hämmare eller ARB eller ARNI
8.4. Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA)

9. Mellanzonen – kronisk hjärtsvikt med lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFmrEF)

10. Kronisk hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF)

11. Tilläggsbehandling med diuretika

12. Hjärtsvikt och kalium

13. Dehydrering

14. Device – ICD och/eller biventrikulär pacemaker

15. Förmaksflimmer

16. Annan och främst symtomlindrande behandling

17. Hjärtamyloidos

18. Läkemedelskostnader

1. Hjärtsvikt

Hjärtsvikt betyder att hjärtat inte pumpar så mycket blod som kroppen behöver. Hjärtsvikt kan yttra sig som för låga blodflöden ut från hjärtat, eller som blodstockning bakåt från den ena eller den andra eller båda hjärthalvorna. Eller som ofta i en kombination av dessa problem. 300 000 svenskar har hjärtsvikt. Hjärtsvikt går att behandla, och prognosen har förbättrats avsevärt under de senaste 30 – 40 åren. Men 5-årsmortaliteten är fortfarande inte mycket bättre än 50%. Underbehandling är en viktig orsak.

Misstanke om hjärtsvikt uppstår oftast vid en kombination av symtom (andfåddhet, trötthet och bensvullnad) tillsammans med ett patologiskt EKG. Välgrundad misstanke om hjärtsvikt föreligger om då också NT-proBNP är förhöjt. Diagnosen bekräftas med en ultraljudsundersökning av hjärtat (en ekokardiografi).

En vanlig indelning av hjärtsvikt är i tre grupper baserade på ultraljudsundersökningen där man mäter den andel av blodet i den fulla vänsterkammaren som töms med ett slag. Den andelen utgör normalt mellan hälften och två tredjedelar av kammarens volym, och kallas vänster kammares ejektionsfraktion (Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) eller rätt och slätt bara EF.

Två av de tre grupperna utgörs av dem med en nedsatt sammandragningsförmåga i vänster kammare, det man också kallar nedsatt systolisk funktion. HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction) har LVEF≤40%, och HFmrEF (Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction) har LVEF på 41-49%. Nedsatt EF är ett viktigt mått på hjärtsviktens svårighetsgrad och utgör basen för val av modern behandling.

Den tredje gruppen, HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction) med LVEF inom normalområdet, LVEF≥50%, har främst problem med en försvårad fyllnad av vänsterkammaren (förhöjda fyllnadstryck), ofta på grund av stelhet i väggen. Detta kallas också diastolisk dysfunktion. För korrekt diagnos av denna typ av hjärtsvikt krävs fler mätningar av hjärtats mått och funktion, såsom mått på vänsterkammarmassa, förmaksstorlek, lungartärtryck och vävnads-Doppler. Ett scoringsystem kan då användas, se ESC Guidelines (Tabell 9, ESC 2021). Trenden är att andelen patienter med HFpEF är i stigande, och utgör nu sannolikt mer än hälften av alla patienter med hjärtsvikt. Gruppen är i genomsnitt äldre och har större andel kvinnor, jämfört de med HFrEF.

Eftersom diagnosen HFpEF kan vara besvärlig, finns ett starkt önskemål om att svarsutlåtanden av ultraljud klart deklarerar om kriterierna för HFpEF är uppfyllda eller ej. Det är särskilt viktigt när undersökning har beställts av primärvården.

Det är viktigt att inte avsluta en framgångsrik hjärtsviktsbehandling hos patienter som initialt hade en LVEF≤40% (HFrEF) och därefter förbättrats. Om förbättringen uppgår till minst 10%-enheter och når en nivå på >40% omnämns de ibland som en fjärde grupp som kallas HFimpEF (Heart Failure with improved Ejection Fraction).

Hjärtsvikt graderas också utifrån patientens fysiska funktionsnivå enligt NYHA (New York Heart Association) i en skala från I–IV, vilken har betydelse för prognos och behandling.

2. Orsaker till hjärtsvikt

Hjärtsvikt är inte en egen sjukdom, utan ett syndromkomplex, vilket uppstår till följd av skador på eller överbelastning av hjärtat. Alla hjärtsjukdomar kan, om de är tillräckligt svåra, orsaka hjärtsvikt. Det saknas moderna studier om i vilken utsträckning olika tillstånd bidrar till hjärtsvikt. Ischemisk hjärtsjukdom har historiskt varit den vanligaste orsaken i västvärlden och kan antas stå bakom cirka hälften av all hjärtsvikt. Till följd av förbättrad primärprofylax och effektivare behandling av akut hjärtinfarkt, tenderar denna orsak att minska. Hypertoni ligger sannolikt i bakgrunden hos majoriteten av alla fall med hjärtsvikt, men det är svårt att avgöra hur mycket denna spelar in i sviktutvecklingen hos den enskilde patienten. Frekvensen av hypertoni tycks inte minska. Olika typer av klaffvitier orsakar hjärtsvikt, liksom metabola tillstånd som diabetes, samt överkonsumtion av alkohol och andra droger.

Sviter av kongenitala vitier som behandlats med primär framgång perinatalt eller i barnaåren kan senare ge hjärtsvikt

Hjärtmuskelsjukdomar (kardiomyopati och myokardit) kan leda till svikt, där dilaterad kardiomyopati är den vanligaste orsaken. Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) är en relativt vanlig familjär kardiomyopati, men kan gå under lång tid utan tecken till hjärtsvikt. Om den kommer ter den sig oftast som en HFpEF. Patienter med utflödesobstruktion (HOCM) kan kräva specialistbedömning, liksom yngre patienter där genetisk utredning ofta blir aktuell.

Bland övriga kardiomyopatier har en ny variant definierats; Non-Dilated Left Ventricular Cardiomyopathy (NDLVC), vilken karaktäriseras av myokardskador som kan ses med magnetresonanskamera (MR). Bland myokarditerna har andelen med sarkoidos ökat markant. Virusmyokardit till följd av COVID-19 är idag inget stort hjärtsviktsproblem. Pandemin genererade emellertid en stor mängd data om COVID-19 och dess relation till myokardit. Efter introduktion av cancerbehandling med immune check inhibitors (ICI) har man noterat fall med mycket aggressiv, ibland dödlig, myokardit. En vanligare orsak är vissa cellgifter (främst antracykliner) och ibland strålbehandling som båda kan ge hjärtsvikt.

Arytmier kan orsaka och förvärra hjärtsvikt, som takykardiinducerad kardiomyopati vid exempelvis snabbt förmaksflimmer. Men hjärtsvikt kan också i sig orsaka arytmier.

Möjligheten att upptäcka hjärtamyloidos har ökat på senare år, och intresset för denna sjukdom har ökat markant till följd av att specifik behandling tillkommit. Se vidare kapitel 17.

Andra oroande observationer är att frekvensen av hjärtsvikt hos unga har ökat konstant senaste 30 åren, när samtidigt den totala incidensen av hjärtsvikt har minskat. Likaledes synes såväl hjärtsvikt som annan kardiovaskulär sjukdom hos gravida kvinnor vara i ökande. I båda fallen misstänks ökad förekomst av obesitas vara av stor betydelse. Andra bidragande riskfaktorer är kongenital hjärtsjukdom, cancer, rökning, högt blodtryck och diabetes.

3. Obesitas och hjärtsvikt

I tidiga studier av hjärtsviktsbehandling uppmärksammades inte kroppsvikt eller fetma som en riskfaktor. Man kunde till och med notera en så kallad obesitas-paradox, där ökande vikt vid hjärtsvikt skulle vara förknippat med bättre utfall. Denna teori har emellertid starkt ifrågasatts under senare tid. I takt med de senaste decenniernas tilltagande frekvens av övervikt och fetma har många studier i ämnet tillkommit.

Vid HFrEF är betydelsen av obesitas inte bevisad. Om en person med obesitas drabbas av HFrEF anses det mest troligt att orsaken främst står att finna i andra faktorer.

Vid HFpEF är det annorlunda. Mycket talar för att den ökade förekomsten av HFpEF i huvudsak drivs av obesitas. Över 90% av alla patienter med HFpEF bedöms ha ökad bukfetma. Ökade fettdepåer, särskilt bukfetma, men även epikardiellt fett, driver flera metabola faktorer, särskilt en obalans mellan skyddande och proinflammatoriska cytokiner. Obesitas ger ökad vänsterkammarmassa, högre hjärtminutvolym, högre blodtryck och ökar risken för diabetes och förmaksflimmer.

Behandling av hjärtsvikt vid samtidig obesitas är i stora drag den samma som vid hjärtsvikt och normalvikt. Ett högre blodtryck kan motivera kraftfullare behandling med konventionella neurohormonella blockerare, där särskilt MRA har associerats med god effekt, både vid HFrEF och HFpEF. Prospektiva och jämförande studier saknas emellertid.

Betydelsen av obesitas vid HFpEF har väckt intresse kring läkemedelsbehandling riktad mot viktminskning. GLP-1-receptoragonister har i studier visat gynnsamma effekter på vikt, symtom, funktion och risken för hjärtsviktshändelser hos patienter med obesitas och HFpEF. Större studier inom området saknas, och läkemedlen har inte fått indikation för hjärtsviktsbehandling.

4. Varför behövs tidig behandling?

Hjärtsvikt är en folksjukdom med mycket hög risk för sjukhusvård och död. Prognosen är sämre än för andra stora folksjukdomar som cancer eller diabetes. Sedan 1990-talet har ett flertal effektiva läkemedel introducerats, men det har tagit lång tid innan dessa börjat användas tillsammans på en bred front i adekvata doser. Det är förmodligen därför som man först på senare tid kunnat visa tydliga mortalitetsvinster i registerstudier. Det är uppmuntrande och en viktig signal om att fortsätta på den inslagna vägen och se till att så många patienter som möjligt får en evidensbaserad behandling.

En orsak till bristfällig behandling är troligen att man tidigare rekommenderats att sätta in läkemedlen i sekvens. Denna rekommendation grundar sig på hur läkemedelsstudierna har genomförts, vilket i sin tur har sin grund i när de olika preparaten introducerats. Orsaken är således historisk och har ingen grund i patofysiologin. En sekventiell behandlingsmodell drar lätt ut på tiden, och risken för att den blir ofullständig är stor.

Låga doser av ett läkemedel har något sämre effekt än rekommenderad fulldos. Introduktion av ett nytt läkemedel har däremot en signifikant positiv effekt, ofta redan inom en månads behandling. Sammantaget finns det fog för att rekommendera flera läkemedel (även i låga doser) hellre än färre i fulldos. Det är också lättare att i öppenvården fullfölja en påbörjad terapi, jämfört med att införa ytterligare ett preparat.

Några av läkemedlen spelar på njurarnas fysiologi och sänker trycket i glomeruli. Det kan även hos helt njurfriska ses som ett något stigande kalium och kreatinin, och kan i den skalan betraktas som ett kvitto på att behandlingen är effektiv. Men vid samtidig njursjukdom, som är ganska vanligt, kan tillägget av de här i grunden fysiologiska reaktionerna bli så starka att de kräver en dossänkning eller i undantagsfall helt omöjliggör de här läkemedlen.

Man skall inte dra sig för att inleda hjärtsviktsbehandling även vid känd njursjukdom, eftersom nyttan av behandlingen är väl så stor som hos njurfriska. Men man måste vara observant på de här effekterna och vikten av en tät och strukturerad uppföljning måste understrykas.

Om vi inte ska få ytterligare förlorade år med otillräcklig hjärtsviktsbehandling måste det nya förhållningssättet anammas brett. ESCs riktlinjer 2021 och uppdateringen 2023 går i denna riktning. Man rekommenderar att fyra läkemedelsklasser sätts in under kort tid, helst under det första vårdtillfället och att upptitreringen är genomförd inom 6 veckor.

För att möta dessa utmanande tidsramar är det betydelsefullt med en snabb följd av återbesök, det första inom 1 – 2 veckor efter utskrivning, på en hjärtsviktsmottagning med läkare och sjuksköterska som kan erbjuda kontinuitet och fortlöpande ställningstagande till effekter och eventuella biverkningar under den vidare upptitreringen.

5. Basbehandling

Vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF) finns flera vetenskapligt väldokumenterade läkemedel som används i kombination och som minskar både sjuklighet och dödlighet.

Vid hjärtsvikt med lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFmrEF) är det möjligt att samma läkemedel också gör nytta, även om de ”gamla” behandlingsstudierna oftast inte inkluderat dem med LVEF i detta intervall. Denna grupp har däremot inkluderats i studier av HFpEF, och med undantag för SGLT2-hämmare har dessa studier varit negativa. SGLT2-hämmare rekommenderas därför vid HFmrEF liksom diuretika efter behov.

De övriga basläkemedlen kan övervägas vid HFmrEF, i synnerhet om samsjuklighet med t ex hypertoni motiverar sådan behandling. Dokumentationen är dock betydligt svagare än vid HFrEF. Samtidigt skall man vara medveten om att EF är ett dynamiskt mått som varierar över tiden och ett i praktisk sjukvård inte alltid så exakt mått. Vilket, tillsammans med att ACEh/ARB, BB och MRA är billiga generiska läkemedel talar för en välvillig hållning till dessa även vid HFmrEF. Upptitreringsproceduren är då också oftast ganska enkel. Några ”nya” behandlingsstudier kommer sannolikt aldrig att göras.

Vid hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF) har läkemedelsgruppen SGLT2-hämmare visat positiv effekt och rekommenderas. Liksom diuretika efter behov.

Vid hjärtsvikt med förbättrad systolisk vänsterkammarfunktion (HFimpEF) är det som tidigare framhållits viktigt att inte se behandlingsframgången som en anledning till att avsluta behandlingen. Det finns en tydlig risk för försämring vid utsättning, och det är inte säkert att en återinsättning leder tillbaka till utgångspunkten. Undantaget är när orsaken inte finns längre, som efter en framgångsrik klaffintervention eller kranskärlsintervention. Då kan en försiktig uttrappning övervägas.

Parallellt med behandlingen är det viktigt att utreda och behandla samsjuklighet och/eller bakomliggande orsaker som ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, diabetes, förmaksflimmer, njursvikt, gikt och KOL.

6. Basbehandling av kronisk hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF)

7. Vägledning vid behandling av kronisk hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF)

Tabellen är ingen absolut rekommendation om ordningsföljden, men ger förslag på hur man kan resonera när man väljer vilka läkemedel man vill börja med hos patient utan tidigare behandling. Många patienter kan redan ha viss behandling beroende på annan indikation (t ex hypertoni, njursvikt, ischemisk hjärtsjukdom). Då får man lägga till de läkemedelsklasser som saknas.

BB = Beta-blockerare;
SGLT2h = SGLT2-hämmare;
ACEh = ACE-hämmare;
ARB = Angiotensin-Receptor-Blockerare;
MRA = Mineralkortikoid-Receptor-Antagonist;
ARNI = Angiotensin-Receptor/Neprilysin-inhiberare.

8. Lite utförligare om basbehandlingen

Grupp 3 och 4 kallas tillsammans för RAAS-blockerare (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-blockerare)

8.1. SGLT2-hämmare (natrium-glukossamtransportör 2-hämmare)

Dapagliflozin (Forxiga®) 10 mg x 1 eller empagliflozin (Jardiance®) 10 mg x 1 är de senaste hörnstenarna vid behandling av hjärtsvikt oberoende av LVEF. De blockerar det mesta av återupptaget av socker ur primärurinen vilket leder till att cirka 80 g glukos utsöndras med den färdiga urinen varje dygn. Det ger en osmotisk diures och natriures.

Det saknas idag jämförande studier vid hjärtsvikt, men utifrån tillgänglig evidens bedömer vi att preparaten är i allt väsentligt lika och vår rekommendation är därför att man väljer det billigaste.

SGLT2-hämmare har ett antal gynnsamma effekter vid hjärtsvikt. De har direkta effekter på hjärtat, sannolikt metabola och av ej helt klarlagd art. Men de är oberoende av ejektionsfraktionen (EF), nivåerna av NT-proBNP, funktionsnivån enl NYHA och av diabetesstatus. De har också en njurskyddande effekt och en effekt i sig på en eventuell typ-2 diabetes. De orsakar inte hyperkalemi. SGLT2-hämmare sänker också nivåerna av urinsyra i blodet.

Båda är mycket lätthanterliga, kräver ingen upptitrering och kan normalt sättas in från början. Men som vanligt är risk/nytta inte lika väl studerat hos de riktigt gamla och/eller multisjuka, och alla behandlingsval skall vara individuella.

Avigsidan är främst den lilla men viktiga risken för ketoacidos som under ogynnsamma omständigheter kan drabba alla som tar SGLT2-hämmare om kroppen har svårt att parera för sockerförlusterna och börjar bränna fett okontrollerat.

Förutsebara sådana omständigheter är minskat kolhydratintag, till exempel intermittent fasta, oavsett om i viktnedgångssyfte eller av andra skäl, liksom vid illamående och kräkningar eller val av diet med lågt kolhydratinnehåll som LCHF-kost. Men all allvarlig akut sjukdom som kan ge intorkning, diarréer eller hög feber och vätskebrist kan trigga en ketoacidos.

Det är därför viktigt att patienter informeras om detta och gör tillfälligt uppehåll med sin SGLT2-hämmare i sådana situationer. Liksom, i samråd med vårdgivaren, under fasta inför kirurgi, skopier eller olika kardiologiska interventioner.

SGLT2-hämmare skall inte ges till typ-1-diabetiker på grund av risken för ketoacidos och bör användas med försiktighet hos patienter med låg betacellsfunktionsreserv (till exempel patienter med latent autoimmun diabetes hos vuxna (LADA) eller pankreatit i anamnesen).

Glukosurin kan ibland orsaka urogenitala infektioner med både bakterier och svamp. Det är viktigt att patienterna är medvetna om sambandet och pausar sin SGLT2-hämmare vid behandslingskrävande infektioner. Normalt kan den sedan återinsättas, men i besvärliga fall kan det vara nödvändigt att avstå från SGLT2-hämmare. I en studie visades att urinvägsbesvär fortsatte, trots utsättning av SGLT2h, samtidigt som risken för hjärtsviktshändelser ökade. Kvarkateter (KAD) ökar risken för allvarliga infektioner.

Skriftlig patientinformation finns på flera håll, detta är en bra sådan: Till dig som medicinerar med SGLT2-hämmare.

Biverkningar är annars sällsynta. En milt vätskedrivande effekt och några kilos viktnedgång kan bidra till ett gott behandlingsresultat.

8.2 Betablockerare

Metoprolol depot (startdos (12,5) 25 mg x 1, måldos 200 mg x 1), bisoprolol (startdos 1,25 mg x 1, måldos 10 mg x 1) och karvedilol (startdos (3,125) 6,25 mg x 2, måldos 25-50 mg x 2) är alla väldokumenterade vid kronisk hjärtsvikt. Behandlingen kan normalt påbörjas samtidigt med ACEh, men det är viktigt att hålla sig till låga startdoser utan att för den skull missa upptitreringen till måldos eller högsta tolerabla dos.

Vid akut svikt med övervätskning bör man vara försiktig vid uppstart. Kritiskt sjuka patienter med hypoperfusion bör inte betablockeras förrän läget stabiliserats. Nedsatt njurfunktion, som kan vara ett problem vid behandling med ACEh och MRA, är inget problem vid BB-behandling.

De tre substanserna är alla generiska idag. De har lite olika profil som kan vara en fördel i valet dem emellan. Metoprolol ges i en depotberedning en gång om dagen. Bisoprolol doseras en gång om dagen på grund av sin långa halveringstid. Bisoprolol har den högsta beta-1-selektiviteten vilket kan vara en fördel för patienter med benägenhet för bronkobstruktivitet. Karvedilol, som får doseras två gånger om dagen, har initialt en perifert kärlvidgande effekt som kan underlätta upptitreringen för patienter med benägenhet för perifer kyla.

Observera att atenolol inte har någon dokumentation vid hjärtsvikt.

En dosberoende bradykardi (<50 slag per minut) är den vanligaste biverkningen av BB. Den tolereras ofta väl och utgör då inget problem.

8.3 ACE-hämmare eller ARB eller ARNI

ACE-hämmare som ramipril (startdos (1,25) 2,5 mg x 2, måldos 5 mg x 2) eller enalapril (startdos (5) 10 mg x 2, måldos 10 – 20 mg x 2) utgör sedan länge en av hörnstenarna i behandlingen. Strategin är även här att starta med en låg dos som systematiskt upptitreras till måldos eller högsta tolerabla dos.

Alla patienter bör instrueras om att göra uppehåll med behandlingen vid risk för dehydrering.

Vid besvärlig rethosta som biverkan av ACE-hämmare vet vi att det är lätt och nästan alltid framgångsrikt att skifta rakt av till en ekvivalent dos av en ARB (angiotensinreceptorblockerare) som kandesartan i dosspannet 4 - 32 mg x 1.

Vid otillräcklig effekt med kvarstående eller återkommande symtom eller tecken på försämrad svikt när också basbehandling i övrigt är insatt och upptitrerad, så är skifte till ARNI (angiotensinreceptor-neprilysininhibitor) som sakubitril/valsartan (Entresto®) nästa steg. Blodtrycket behöver dock vara tillräckligt för att patienten skall tåla den ytterligare kärlvidgning som ARNI ger. Entresto® titreras i tre doseringssteg; 24/26 mg x 2, 49/51 mg x 2 och 97/103 mg x 2.

De senaste Europeiska Guidelines for Heart Failure 2021 rekommenderar ARNI som en ersättning för ACEh för dem med kvarstående symtom trots ACEI, BB och MRA (och rimligtvis också SGLT2-hämmare), men öppnar för att ARNI kan övervägas före ACEh. De amerikanska riktlinjerna från AHA 2022 lyfter fram det förfarandet, även om det vetenskapliga stödet är begränsat. Befintliga mindre studier ger ingen vägledning om för vilka patientkategorier strategin lämpar sig. Det kan noteras att patienter i funktionsgrupp NYHA IV inte visat sig svara bättre på ARNI än på ACEh/ARB.

Dock finns i Sverige på flera håll en god klinisk erfarenhet av att använda ARNI som första linjens behandling.

NAG-LOK rekommenderar inte ARNI som rutinmässig sådan, men ser det som en möjlighet för primärt akutinlagda och därpå stabiliserade patienter i vana händer.

ARNI ges aldrig samtidigt med ACEh då kombinationen kan ge upphov till farligt höga koncentrationer av bradykinin med risk för angioödem. Det skall ha gått minst 36 timmar mellan sista dosen ACEh och första dosen ARNI. Patienter som behandlas med ARNI och är stabila kan liksom övriga följas i primärvården.

Hypotension, hyperkalemi och/eller försämrad njurfunktion är de vanligaste biverkningarna av ACEh/ARB/ARNI och MRA. Alla är dynamiska och dosberoende. Se vidare Kap 12 – 13.

8.4 Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA)

Eplerenon (startdos 25 mg x 1, måldos 50 mg x 1) eller spironolakton (startdos 25 mg x 1, måldos 50 mg x 1) är båda hjärt- och njurprotektiva, och lätthanterliga om man bara ser till att inte kaliumnivåerna blir för höga. Spironolakton är dock strukturellt snarlikt progesteron och binder inte bara till MRA-receptorn utan också till flera könshormonella receptorer, vilket bland annat kan orsaka (ibland irreversibel) gynekomasti hos män. Eplerenon binder endast till MRA-receptorn och saknar spironolaktons könshormonella biverkningar.

En fortlöpande värdering av sådana biverkningar hos spironolaktonbehandlade patienter kan vara svår att hinna med i praktisk sjukvård. Eplerenon är bäst studerat och lättast att använda.

Finerenon (Kerendia®) är en ny icke-steroidal MRA som ger en mer selektiv blockering av MRA-receptorn och därmed en lägre risk för hormonella biverkningar. Hos patienter med diabetes och kronisk njursjukdom har läkemedlet minskat risken för hjärtsviktsinläggning. En studie har visat gynnsam effekt på kardiovaskulär dödlighet och hjärtsviktshändelser vid HFmrEF eller HFpEF. Kerendia® är godkänt på indikationen hjärtsvikt av typ HFpEF eller HFmrEF och denna indikation omfattas av läkemedelsförmånerna.

Hypotension, hyperkalemi och/eller försämrad njurfunktion är de vanligaste biverkningarna av ACEh/ARB/ARNI och MRA. Alla är dynamiska och dosberoende. Se vidare Kap 12 – 13.

9. Mellanzonen – kronisk hjärtsvikt med lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFmrEF)

ACEh = ACE-hämmare;
ARB = Angiotensin-Receptor-Blockerare;
BB = Beta-blockerare;
MRA = Mineralkortikoid-Receptor-Antagonist;

HFmrEF utgör en mindre mellangrupp av hjärtsvikt mellan HFrEF och HFpEF och betraktas som en form av nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion. SGLT2h har god evidens och är rekommenderad behandling, liksom diuretika vid vätskeretention. Finerenon har visat positiv effekt men har ännu inte fått subvention vid hjärtsvikt (se även ovan under avsnitt 8.4).

ACEh /ARB, BB och MRA kan övervägas, särskilt om annan samsjuklighet motiverar sådan behandling. Internationella riktlinjer anser att även ARNI kan övervägas (Rekommendation IIb). Även om det finns visst vetenskapligt stöd för detta, rekommenderar LOK-HF inte ARNI, främst av kostnadsskäl. Se också kapitel 18 om läkemedelskostnader.

Över huvud taget är dokumentationen för alla sviktläkemedel betydligt svagare vid HFmrEF än vid HFrEF. Vid HFmrEF saknas även evidens för annan icke-farmakologisk sviktterapi, som exempelvis devicebehandling.

10. Kronisk hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF)

ACEh = ACE-hämmare;
ARB = Angiotensin-Receptor-Blockerare;
BB = Beta-blockerare;
MRA = Mineralkortikoid-Receptor-Antagonist.

SGLT2-hämmare har som första läkemedelsgrupp visat positiv effekt hos patienter med HFpEF, i två stora kontrollerade studier. Effekten låg huvudsakligen i att minska risken för återinläggning på sjukhus på grund av hjärtsvikt. Vid sammanslagen analys, där även patienter med HFrEF och HFmrEF ingick, fanns trend till effekt på kardiovaskulär död, men inte på totalmortalitet. Detta utgör underlaget till att de två SGLT2h på marknaden har fått indikation för behandling av hjärtsvikt, oavsett LVEF. Doseringen är densamma som vid behandling av HFrEF och HFmrEF. Således rekommenderas SGLT2h vid HFpEF.

Finerenon har visat positiv effekt vid LVEF≥40% och omfattas av läkemedelsförmånerna (se även ovan under avsnitt 8.4).

När det gäller övrig behandling vid HFpEF saknas stark evidens. Vid HFpEF behövs vanligen symtomlindrande behandling med diuretika. Det rekommenderas även att man behandlar riskfaktorer som högt blodtryck, övervikt, diabetes, nedsatt njurfunktion och förmaksflimmer så väl som möjligt. Till dessa hör också KOL och sömnapnéproblematik. Sekundär pulmonell hypertension med högerkammarpåverkan kan också vara bidragande i symtombilden. Flera av dessa tillstånd behandlas med ACEh, BB, och MRA. En färsk negativ studie med spironolakton vid HFpEF, visade emellertid mer problem med biverkningar i behandlingsgruppen.

Hjärtrehabilitering med individuellt anpassad och övervakad fysisk träning är värdefull för alla patienter med hjärtsvikt, även om studier inom gruppen HFpEF saknas.

11. Tilläggsbehandling med diuretika

Loopdiuretika per os eller iv behövs nästan alltid för att komma ur den inledande övervätskningen. Furosemid är det naturliga förstahandsvalet och en vanlig startdos är 20 – 40 mg. Furosemid behöver ofta dosökas när njurfunktionen försämras. Vid diuretikaresistens kan skifte till annat loopdiuretikum som torasemid eller bumetanid övervägas. Bumetanid omfattas dock för närvarande inte av Läkemedelsförmånen. Metolazon är ett tiazidliknande diuretikum som har god vätskedrivande effekt även vid nedsatt njurfunktion, men det får doseras försiktigt, initialt 2,5 mg x 1 någon eller några dagar i veckan.

Målet är att åstadkomma och sedan upprätthålla euvolemi, d v s en normal blodvolym. I hur hög grad perifera ödem går tillbaka beror på mycket annat som venös insufficiens mm.

Diuretika skall bara ges i den omfattning de behövs. Slentriandosering skall undvikas. Patienter bör uppmuntras och tränas till att själva justera sin diuretikados utifrån symtom och tecken på övervätskning, och vid behov daglig vikt. Många som är välbehandlade kan ha diuretika endast vid behov.

All diuretikabehandling kräver observation av elektrolyter och njurfunktion.

12. Hjärtsvikt och kalium

Vid hjärtsvikt kan både hypo- och hyperkalemi bli ett problem, och har förknippats med sämre prognos. Båda tillstånden kan ge arytmier, och hypokalemi tenderar att ge takyarytmier, medan hyperkalemi kan orsaka bradykardi. Diuretika ökar kaliumutsöndringen, men orsakar sällan problem vid samtidig RAAS-blockad. De senare kan å andra sidan öka risken för hyperkalemi, vilket gäller särskilt för MRA. Kaliumnivåerna behöver därför värderas vid uppföljning. Kaliumnivåer i det övre normalområdet (4.0 – 5.0 mmol/L) bör eftersträvas och RAAS-blockad kan vanligen fortsätta vid kalium upp till cirka 5.5 mmol/L.

När detta inte går och RAAS-blockad är extra angelägen, som vid exempelvis HFrEF med samtidig hypertoni, kan tillägg av natriumzirkoniumcyklosilikat (Lokelma®) övervägas. Från nya studier finns indikation om att det vid problem med hyperkalemi går lättare att bibehålla MRA-behandling vid samtidig tillförsel av Lokelma®. Preparatet är, som alla kaliumsänkare, ett pulver som skall slammas upp i vatten, och det innehåller en del natrium som kan binda vätska och kräva en ökad dos diuretika. Jämfört med tidigare ofta använt natriumpolystyrensulfonat (Resonium®) är preparatet lätthanterligt, med endos och fåtaliga läkemedelsinteraktioner. Det kan tas samtidigt med de vanliga sviktmedicinerna. Långtidseffekterna är dock okända liksom huruvida de positiva kardiella effekterna av RAAS-blockad vidmakthålls i kombination med kaliumsänkare.

13. Dehydrering

Moderna sviktläkemedel inklusive diuretika är potenta läkemedel. Deras effekt förstärks vid tillstånd som orsakar dehydrering, såsom svält eller magtarmsjukdom. Dehydrering kan ge allvarliga elektrolytstörningar, inklusive hyperkalemi och njursvikt. Av detta skäl bör patienter som medicinerar med RAAS-blockerare eller SGLT2-hämmare instrueras att pausa dessa läkemedel vid tillstånd som orsakar vätskeförlust och risk för uttorkning. Vid långvariga sådana tillstånd ska vårdgivaren kontaktas.

14. Device – ICD och/eller biventrikulär pacemaker (CRT) alternativt Conduction System Pacing (CSP)

En inopererad defibrillator (ICD) och/eller en biventrikulär pacemaker (CRT; cardiac resynchronization therapy) utgör viktiga komplement till läkemedlen vid behandling av HFrEF.

En ICD skyddar enbart mot plötslig död och lindrar inga symtom. Risken för plötslig död är högre om hjärtsvikten beror på kranskärlssjukdom än om den har andra orsaker. En ICD har ingenting att tillföra vid dålig prognos på grund av svår hjärtsvikt (NYHA IV) eller annan svår sjukdom.

En CRT-D (CRT-defibrillator) är en kombinerad biventrikulär pacemaker och ICD, medan en CRT-P (CRT-pace) enbart är en biventrikulär pacemaker. CRT används främst vid HFrEF med LVEF ≤ 35% och ett vänstersidigt skänkelblock (LBBB) med en QRS-tid på ³ 130 millisekunder. Ett sådant skänkelblock fördröjer impulsledningen och leder till en intraventrikulär asynkroni som ger en improduktiv kontraktion.

Behandlingen kan även övervägas vid en QRS-tid på 150 millisekunder eller mer oavsett QRS morfologi.

Se också, sid 27 – 30, ESC 2021.

En annan anledning till intraventrikulär asynkroni är om en patient ständigt går med kammarpacad rytm med enbart en högerkammarelektrod, till exempel vid höggradigt AV-block. Det ogynnsamma kontraktionsmönstret kan både skapa och förvärra en HFrEF. Nyimplantation av eller uppgradering till ett CRT-system är vägen ur dilemmat. Detta gäller för patienter med symtomgivande men inte terminal svikt.

"Conduction system pacing" (CSP), där kammarelektroden placeras vid His bunt eller vid vänster skänkel är ett allt mera vanligt och tilltalande alternativ för att uppnå en fysiologisk kammaraktivering. Det saknas dock erfarenhet från långtidsuppföljning.

15. Förmaksflimmer

Förmaksflimmer är vanligt förekommande vid hjärtsvikt (ca 30% vid HFrEF, över 50% vid HFpEF) och ofta utlösande eller bidragande orsak till hjärtsvikt. Den främsta uppgiften vid förmaksflimmer generellt är att ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia utifrån en riskskattning med CHA2DS2VA (En algoritm för att beräkna risken för stroke vid förmaksflimmer). Härutöver behövs ofta frekvensreglering med betablockad.

Ökande evidens talar för den långsiktiga nyttan av att återfå sinusrytm, speciellt hos patienter med hjärtsvikt. Chansen att lyckas med detta påverkas starkt av hur länge flimret har pågått. Att elkonvertera ett nyupptäckt förmaksflimmer utan onödiga dröjsmål bör därför övervägas, i synnerhet vid symtomgivande flimmer. Det finns ingen given övre gräns för hur många elkonverteringar man kan göra. Förbehandling med amiodaron (Cordarone®) kan öka chansen till sinusrytm, även om biverkningsbilden kräver sina undersökningar och överväganden.

Det finns idag gott stöd för ablationsbehandling vid flimmerutlöst hjärtsvikt hos patienter med HFrEF, men även patienter med HFmrEF och HFpEF kan ha nytta av behandlingen. Remiss till specialist rekommenderas för ställningstagande. Hos symtomatiska patienter med otillräcklig frekvensreglering genom läkemedel är His-ablation med implantation av CRT-pacemaker ett effektivt alternativ.

12. Annan och främst symtomlindrande behandling

Järnbrist är vanligt hos hjärtsviktspatienter med nedsatt eller lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion. Enbart Hb återspeglar järnstatus dåligt. Vid ett S-ferritin <100 ng/mL eller 100–299 ng/mL med en transferrinmättnad <20% rekommenderas intravenöst järn som järnkarboximaltos (Ferinject® alternativt Xabogard®) eller järnderisomaltos (Monofer®). Detta gäller även vid normalt Hb.

Doseringsrekommendationerna skiljer sig något mellan preparaten, liksom efter kroppsvikt och komorbiditeter. En praktiskt enkel dosering för Ferinject® är 1000 mg som intravenös infusion under 15 min, och för Monofer® 1500 mg under 30 minuter. Peroralt järn resorberas dåligt och har inte visat sig ha någon positiv effekt vid hjärtsvikt.

Det saknas idag jämförande studier, men utifrån tillgänglig evidens bedömer vi att effekten är i allt väsentligt densamma. Förstahandsrekommendationen är därför att man väljer det billigaste när det handlar om enstaka infusioner. Det finns sällan anledning att då frångå lokala upphandlingsavtal som kan ge betydande rabatter.

Vid behov av återkommande infusioner kräver järnkarboximaltos observans på risken för hypofosfatemi som i sin tur kan leda till osteoporos. Då är det oftast enklare att använda järnderisomaltos.

Patienter med konstaterad järnbrist bör screenas för potentiellt allvarliga men botbara orsaker, främst gastrointestinala blödningskällor.

Sinusknutehämmaren ivabradin kan användas för att sänka sinusfrekvensen om betablockerare är kontraindicerade eller otillräckliga. Ivabradin har visat minskad risk för sjukhusvård. Ivabradin har ingen effekt vid förmaksflimmer.

Vericiguat (Verquvo®) är ett kärlvidgande läkemedel (stimulerare av lösligt guanylatcyklas; sGC) som nyss fått subvention vid nyligen dekompenserad HFrEF hos patienter som inte kan använda SGLT2h. Läkemedlet har modest effekt, är tämligen dyrt och klinisk erfarenhet i Sverige är begränsad.

Digoxin är främst av värde för att bromsa kammarfrekvensen vid förmaksflimmer, då oftast i kombination med betablockad. Digoxin skall användas i låg dos. Plasmakoncentrationen bör kontrolleras och bör ligga på < 1,2 nmol/L. Digoxin kan även övervägas som en rent symtomlindrande tilläggsbehandling. Digoxin är kontraindicerat vid hypokalemi och måste användas med stor försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Observera att amiodaron och verapamil höjer plasmakoncentrationerna av digoxin. Nyare studier med digoxin har visat divergerande resultat, och det är för närvarande inte avgjort vilken roll digoxin har i behandlingsarsenalen.

Digitoxin har i en större kontrollerad studie visat sig ha positiva effekter vid hjärtsvikt även vid sinusrytm. Digitoxin är emellertid avregistrerat i Sverige.

Långverkande nitrater kan övervägas om det är svårt att vidmakthålla tillräcklig vasodilatation med RAAS-blockad, som det kan vara vid njursvikt.

17. Hjärtamyloidos

Hjärtsvikt kan också bero på inlagring av olösliga proteinaggregat som gör hjärtat styvare. Detta kallas amyloidos och leder till hjärtsvikt. Ekokardiografiskt ser man ofta en bild som vid HFpEF eller HFmrEF, men till skillnad från vid klassisk HFpEF så är vanligen båda kamrarna engagerade. Myokardiet blir generellt förtjockat eftersom amyloiden lagras in överallt i hjärtat.

Högersvikt med buksymtom och benödem blir ofta dominerande i den kliniska bilden. Halsvenstas är ett viktigt kliniskt tecken. EKG är sällan helt normalt, man ser ibland grenblock och ”low voltage”, alltså onormalt små QRS-amplituder, i synnerhet i proportion till det förtjockade myokardiet.

Amyloid finns av två principiellt olika sorter.

AL-amyloidos

Den ena av dem kallas AL-amyloid (amyloid light chain) och består av felveckade lätta immunoglobulinkedjor som är monotona nonsensantikroppar producerade av en sjuklig klon av plasmaceller. Bakgrunden är ofta ett myelom eller ett B-cellslymfom, men kan också vara en monoklonal gammopati av oklar signifikans (MGUS). Sjukdomen är ovanlig med årlig incidens på ca 1/100 000.

Amyloiden inlagras på olika håll, däribland i hjärtat, och ger då en AL-kardiomyopati. Ekokardiografiskt klassificeras de ofta som HFpEF och/eller som en restriktiv kardiomyopati. En S/U-Proteinprofil är ett viktigt första utredningssteg och visar då ofta höga toppar av nonsensantikroppar i blodet och läckage av dessa till urinen. Antikropparna kan vara av både IgG- och av IgM-natur. Nivåerna av normala antikroppar är vanligen nedtryckta.

Vidare utredning och behandling av AL-amyloidos sköts primärt av hematologer. Behandlingen kan vara lyckosam och ge en såväl kliniskt som ekokardiografiskt betydande förbättring. Någon sjukdomsspecifik behandling just för hjärtat finns inte. Icke-specifik behandling kan ges som för ATTR-amyloidos nedan,

ATTR-amyloidos

Den andra och under senare år allt mera uppmärksammade amyloidosen är den som beror på ansamling av felveckat transtyretin. Transtyretin (TTR) är ett transportprotein som bildas i levern och transporterar olika ämnen inklusive sköldkörtelhormonet tyroxin.

Sjukdomen kallas ATTR-amyloidos och beror i sin klassiska form på en nedärvd förändring i en gen (ATTRv) som gör att proteinet ändrar form, faller sönder och klumpar ihop sig. De här klumparna kan liksom AL-amyloiden inlagras på olika håll, men konsekvenserna för hjärtat (ATTR-kardiomyopati; ATTR-CM) är ofta de värsta.

ATTRv finns med ett flertal genotyper. En av dem är vanligare i norra Sverige, särskilt i Norrbotten och Västerbotten, och kallas också för ”Skelleftesjukan”. Medelåldern vid symtomdebut är lägre än vid den åldersrelaterade amyloidosen nedan och polyneuropati är vanligare och ses tidigare.

Det mest förekommande formen av amyloidos är sannolikt den icke ärftliga formen av ATTR-amyloidos som kallas ATTRwt (där wt betyder ”wild type”). Det är en åldersrelaterad sjukdom, främst hos män, och beror på inlagringar av normalt TTR som blir instabilt i hög ålder och mera benäget att bilda amyloid. Prevalensen av ATTRwt är osäker men kan vara hög. Enligt en äldre obduktionsstudie kan uppemot 25% av de avlidna över 85 års ålder ha ATTR-inlagringar i sina hjärtan (ref 4). Andra studier eller bedömningar, om än av varierande validitet, landar på mellan några tusen och upp emot tiotusen patienter i Sverige.

Såväl asymtomatiska som symtomatiska stadier av ATTRwt-amyloidos är förmodligen vanliga. Hur många av de asymtomatiska som någonsin blir symtomgivande vet vi inte. Inte heller i hur hög grad symtomgivande amyloidos underdiagnosticeras och tolkas som uttryck för andra sjukdomar eller av åldrandet i sig.

Icke-specifik hjärtsviktsbehandling

När det gäller konventionell, icke-specifik, hjärtsviktsbehandling av amyloidos är detta inte specifikt studerat. Rekommendationer grundas i stor utsträckning på observationsstudier och expertutlåtanden.

Hjärtsvikt vid amyloidos debuterar vanligen som en HFpEF, men när sjukdomen försämras sjunker också den systoliska funktionen. Diuretika behövs nästan alltid i avpassad dos. Betablockad är ofta svårstyrt och tolereras vanligen dåligt. MRA och SGLT2-hämmare rekommenderas. ACE-hämmare, ARB och ARNI rekommenderas inte rutinmässigt, och leder lätt till blodtrycksfall.

Risken för bradykardi och behov av pacemaker är tämligen stor. CRT kan vara aktuellt, men sällan ICD. En hög andel av patienterna drabbas av förmaksflimmer vilket i första hand ger behov av antikoagulation, oavsett CHA2DS2VA. Det har även föreslagits att man ska ge antikoagulation förebyggande om man upptäcker stora förmak med dålig rörlighet. Elkonvertering anses ofta vara olönsamt, då återfallsrisken är hög.

Sjukdomsspecifik eller sjukdomsmodulerande behandling

Sjukdomsspecifik eller sjukdomsmodulerande behandling skall alltid initieras av amyloidoscentra. Det nedanstående är en orienterande överblick. Behandlingen är mest meningsfull i tidiga sjukdomsstadier och kontraindicerad vid betydande komorbiditet (ref 4). Alla patienter skall följas i kvalitetsregistret Sve-ATTR.

Det man i nuläget oftast väljer är de perorala TTR-stabiliserarna tafamidis (Vyndaqel®) eller akoramidis (Beyonttra®) som båda ingår i högkostnadsskyddet med begränsning. De har erhållit subventionsbeslut av TLV vid symtomgivande hjärtsvikt i tidiga sjukdomsstadier (ref 10). För detaljer se rekommendation från LOKs expertgrupp (ref 4). De kostar i nuläget (2026-05-19) mellan 0,9 och 1,2 miljoner per år. Det finns avtal som ger regionerna återbäring från läkemedelsföretagen för en del av kostnaderna.

Diflunisal (Attrogy®) är ett gammalt NSAID som återuppstått genom att det också är en TTR-stabliserare. Det är i nuläget mest studerat vid amyloidosförorsakad polyneuropati där det har ett EMA-godkännande, men det används också vid ATTR-CM. Det tolereras i allmänhet hos yngre patienter med ATTRv, men hos de äldre med ATTRwt är säkerhetsprofilen sämre. Attrogy omfattas av läkemedelsförmånerna och kostar i nuläget (2026-09-01) ca 0,9 miljoner kronor per år. Det finns avtal som ger regionerna återbäring från läkemedelsföretaget för en del av kostnaden.

Vutrisiran (Amvuttra®) och eplontersen (Wainzua®) kallas med ett samlingsnamn Gene-silencing-terapier i kraft av sin verkningsmekanism. De hämmar produktionen av TTR. De är godkända för behandling av amyloidosförorsakad polyneuropati och ingår i läkemedelsförmånen med begränsning. Båda är förmodligen på väg att göra sin entré också vid ATTR-CM. De ges subcutant med en autoinjector var tredje respektive varje månad.De kostar i nuläget (2026-05-19) mellan 1,5 och 4,5 miljoner per år. Det finns avtal som ger regionerna återbäring från läkemedelsföretagen för en del av kostnaderna.

Depleters som kan eliminera redan etablerad amyloidos kan vara på väg.

För behandlingsrekommendationer utfärdade av expertgruppen för transtyretinamyloidos se

LOK Läkemedelsbehandling vid vildtyp eller ärftlig transtyretinamyloidos hos vuxna med kardiomyopati 2025-10-15

18. Läkemedelskostnader

Sett till sjukdomens allvar är läkemedelsbehandling vid systolisk vänsterkammarsvikt (HFrEF) billig och kostnadseffektiv, och till och med kostnadsbesparande (ref 13). Men det är många patienter det handlar om, och det finns en skillnad i läkemedelskostnad mellan en basbehandling där förutom beta-blockerare och SGLT2h, ACEh/ARB och spironolakton ingår som två av de fyra preparaten, och en basbehandling där ARNI och eplerenon har samma platser (se diagram nedan). Skillnaden beror till allra största delen på kostnaden för ARNI, som kan väntas sjunka vid instundande patentutgång.

Priserna för de sjukdomsspecifika eller sjukdomsmodulerande läkemedlen för behandling av ATTR-amyloidos är mycket höga men omfattas av avtal som ger regionerna återbäring från läkemedelsföretagen för en del av kostnaderna. Återbäringen är belagd med sekretess. Det omöjliggör exakta kalkyler, men även dem förutan är det uppenbart att kostnaderna ligger på en helt annan nivå än de vanliga hjärtsviktsläkemedlen (se diagram nedan). Om man till det lägger att ATTR-amyloidos, och då i synnerhet ATTRwt, sannolikt är avsevärt underdiagnostiserad, och att behandling med TTR-stabiliserare bör sättas in tidigt så blir den potentiella patientgruppen mycket stor.

Ett sätt att visualisera kostnadseffektiviteten är hur många patienter man måste behandla under en given tid och till vilket pris, för att uppnå vinsten av att spara ett dödsfall. Det nedanstående beräknat utifrån officiellt pris 2026-04-01 utan hänsyn tagen till avtal med sekretessbelagd kostnad efter återbäring.

LOK-HF:s kommentarer till ekonomin för ATTR-CM-behandling

En viktig del av de svenska Läkemedelskommittéernas arbete och utvärdering består i att kontinuerligt granska läkemedelskostnaderna. Arbetet har bidragit till att totalt sett reducera de svenska läkemedelskostnaderna. Denna granskning blir ett viktigt tillskott till internationella guidelines, där kostnadshänsyn sällan eller aldrig tas. Hörnstenarna i modern hjärtsviktsbehandling utgörs av relativt gamla och generiska läkemedelsgrupper (BB, ACEh, ARB och MRA), vilka ger mycket god effekt till mycket låg kostnad. Senare tillskott som SGLT2h har ett högre pris, men bedöms vara kostnadseffektiva. ARNI betingar i nuläget ett ytterligare högre pris, och har därför fått en snävare indikation.

Beträffande behandling av ATTR-CM har tafamidis och akoramidis givits subvention av TLV, med en prisnivå som är avsevärt högre och på en nivå som aldrig tidigare noterats för kardiovaskulära läkemedel. Dessa läkemedel har en statistiskt signifikant effekt på mortalitet och livskvalitet. Huruvida dessa relativt måttliga effekter ska bedömas vara kostnadseffektiva är emellertid betydligt svårare att avgöra. TLV anser att de har en tillräcklig kostnadseffektivitet eftersom subvention har beviljats.

TLV:s hälsoekonomiska bedömningar grundar sig på företagens egna uppgifter och några vetenskapliga hälsoekonomiska studier för svenska eller europeiska förhållanden har ännu inte publicerats.

Det finns ett fåtal hälsoekonomiska studier publicerade baserade på amerikanska kostnadsnivåer. Två av dessa studier (ref 6 och 7) konkluderar att läkemedlen knappast lever upp till gränserna för kostnadseffektivitet. Läkemedelspriserna i USA är dock betydligt högre än i Europa, men där finns också en betydligt högre kostnadstolerans.

En annan faktor som försvårar bedömning av kostnadseffektiviteten är att kostnaderna för de nya amyloidosläkemedlen omfattas av sekretess enligt avtal. LOK-HF har i detta dokument utgått från de officiella priserna vid en angiven tidpunkt, medvetna om att både priserna och återbäringarna är rörliga. Även vid en kraftig prisreduktion hamnar emellertid priset med stor sannolikhet på en sådan nivå att betydande undanträngningseffekter kan befaras gentemot annan och mer kostnadseffektiv hjärtsviktsvård.

LOK-HF har av dessa skäl valt att ge rekommendationsgraden:

• Behandling med tafamidis och akoramidis vid ATTR-CM kan övervägas vid amyloidoscentra.

LOK:s arbetsgrupp för Läkemedelsbehandling vid kronisk hjärtsvikt (LOK-HF):

Björn Kornhall, överläkare, LAG hjärta-kärl, Läkemedelsrådet i Region Skåne

Bert Andersson, överläkare, seniorprofessor, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Maria Palmetun-Ekbäck, överläkare, ordförande Läkemedelskommittén Region Örebro län

Stefan U Nilsson, överläkare, ordförande Läkemedelsrådet i Region Skåne, ordförande i LOK

Mårten Lindström, överläkare, t f ordförande i NT-rådet

Sammankallande

Mårten Lindström, överläkare, ordförande LOK, Region Jönköpings län

Maria Palmetun Ekbäck, överläkare, ordförande läkemedelskommittén Region Örebro län

Referenser

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2021;42(36):3599-726
   
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627-3639
3. Nationella riktlinjer för systemisk amyloidos från NHV-enheterna i Umeå, Stockholm och Uppsala (Version 1.0, 2025-01-23) https://www.karolinska.se/48fee6/globalassets/global/1-teman/tema-hjarta-karl-och-neuro/me-kardiologi/nhv-riktlinjer-systemisk-amyloidos-v1.0-1.pdf
4. Läkemedel vid vildtyp och ärftlig transtyretinamyloidos hos vuxna med kardiomyopati (publicerad 2025-10-15) https://samverkanlakemedel.se/natverket-lok/rekommendationer-fran-lok/rekommendationer/2025-10-15-lakemedelsbehandling-vid-vildtyp-eller-arftlig-transtyretinamyloidos-hos-vuxna-med-kardiomyopati
5. Hälsoekonomi och prioriteringar I hälso- och sjukvården, Läkemedelsverket 2023, 11 okt https://lakemedelsboken.se/generella-kapitel/halsoekonomiska-utvarderingar-av-lakemedel/halsoekonomi-och-prioriteringar/
6. Kazi DS, Bellows BK, Baron SJ, Shen C, Cohen DJ, Spertus JA, et al. Cost-Effectiveness of Tafamidis Therapy for Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. Circulation. 2020;141(15):1214-24.
7. Aimo A, Lorenzoni V, Castiglione V, Vergaro G, Emdin M. Cost-effectiveness of vutrisiran, tafamidis, and their combination in amyloid transthyretin cardiomyopathy. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2026 Apr 29;12(3):422-424
8. LR Region Skåne 2026, Övergripande principer för användning av kostsam läkemedelsterapi https://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/lakemedel/riktlinjer/overgripande-principer-for-anvandning-av-kostsam-lakemedelsterapi.pdf
9. Nya läkemedel och undanträngd vård; SBU 25 aug 2025 https://www.sbu.se/pubreader/pdfview/display/112577?browserprint=1&lang=sv
10. TLV:s beslut om Vyndaqel 26 aug 2021
    
11. NT-rådets yttrande Vyndaqel 61mg (tafamidis) vid vildtyp (ATTRwt) eller ärftlig (ATTRv) transtyretinamyloidos hos vuxna med kardiomyopati. 23 okt 2023, uppdat 11 okt 2024
12. TLV Stärkt tillgång till läkemedel vid
    sällsynta hälsotillstånd – till långsiktigt hållbara
    läkemedelskostnader. Rapport från Regeringsuppdrag sept 2023
13. Keykhaei M, Rashedi S, Greene SJ, Yancy C, Ziaeian B, Sandhu AT, et al. Cost Offset With Quadruple Therapy for Heart Failure. JAMA Cardiol. 2026 Aug 1;11(8):767-771