Behandling med läkemedel vid ATTRwt eller ATTRv med kardiomyopati

För att uppnå jämlik och kostnadseffektiv användning av läkemedlen vid transtyretinamyloidos har NAG LOK en nationell expertgrupp knuten till sig. Expertgruppen har fastslagit kriterier för insättning och utvärdering av behandling med Beyonttra, Vyndaqel och övriga behandlingsalternativ.

Ställningstagande till behandling med Beyonttra eller Vyndaqel 61mg bör ske i samråd med universitetssjukhus eller nationellt centrum för högspecialiserad vård vid familjär transtyretinamyloidos.

Beyonttra eller Vyndaqel 61 mg bör övervägas vid symtomgivande hjärtsvikt hos patienter enligt nedanstående kriterier:

Kriterier för inledande av behandling

Samtliga av nedanstående kriterier ska vara uppfyllda

• Hjärtsvikt som huvudsakligen bedöms vara orsakad av kardiomyopati
• Ekokardiografi med septumtjocklek >12 mm
• Uteslut amyloidos på basen av lätta kedjor (AL-amyloidos)
• Positiv DPD-skintigrafi av hjärtat visar grad 2-3, alternativt komplettera med hjärtbiopsi vid DPD-skintigrafi med lägre grad av upptag
• Funktionsklass NYHA I eller II, men i undantagsfall NYHA III om ovanstående kriterier är uppfyllda och det i övrigt föreligger en god prognos

Kriterier för uppföljning av behandlingseffekt

• Kvalitetsregistret SveATTR ska användas
• Bedömning av klinisk helhetsbild görs halvårsvis och baseras på utvärdering av NT-proBNP, troponin, njurfunktion (vilka visats ge prognostisk information enligt Mayo- och Gillmore- skalorna), funktionsklass hjärtsvikt (New York Heart Association, NYHA) och funktionsgrad kardiomyopati (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KCCQ), 6 minuters gångsträcka (6MWT) samt eventuellt ekokardiografi.

Kriterier för utsättning

Utsättning av läkemedlen föregås av helhetsbedömning av patientens tillstånd, grad av kardiomyopati, med tillhörande utvärderingsparametrar.

Inget av läkemedlen har visat signifikant effekt på patienter med NYHA III. När funktionsklass NYHA varaktigt överstiger II är nyttan avseende kardiomyopatin därmed tveksam. Detta bör i allmänhet föranleda övervägande om utsättning.

Om i övrigt bristande effekt noteras eller intolerabla biverkningar uppstår bör behandling med läkemedlen avbrytas. Om patient som behandlas, eller inför beslut om behandling, ger signaler om bristande följsamhet bör behandlingen avbrytas

Om läkemedlen

Läkemedlen tafamidis (Vyndaqel 61 mg) och acoramidis (Beyonttra) benämns TTR-stabiliserare, i kraft av sin verkningsmekanism som innebär selektiv stabilisering av TTR-proteinet hos personer med kardiomyopati vid transtyretinamyloidos. Därmed hejdas den amyloidogena processen i hjärtmuskeln och irreversibel skada samt försämrad hjärtmuskelfunktion motverkas.

Om sjukdomen

För personer med den icke ärftliga formen (vildtyp) är medelålder vid diagnos 77 år, och medianöverlevnad utan behandling är drygt 3 år i sena stadier av sjukdomen. För personer med den ärftliga formen, är medianöverlevnaden utan behandling mellan 7 och 11 år från insjuknandet.

Ungefär 450 personer i Sverige har den ärftliga formen av transtyretinamyloidos med eller utan kardiomyopati. Förekomsten av hjärtamyloidos av vildtyp är inte helt klarlagd. Sannolikt är tillståndet underdiagnosticerat, men nyttan av behandling med TTR-stabiliserare är okänd utanför de kriterier för insättning som listas ovan.

Behandlingseffekten av TTR-stabiliserare inträder långsamt och läkemedlen har hittills inte visat någon nytta för patienter med förväntad återstående livslängd understigande 1-2 år.

Symtomreducerande åtgärder såsom antiarytmika, diuretika eller pacemaker kan provas. Konventionella hjärtsviktsläkemedel tolereras ofta mindre väl vid transtyretinamyloidos med kardiomyopati.

Referenser

TLV:s beslut för Vyndaqel 61 mg

EPAR (produktresumé) för Vyndaqel 61 mg

Beyonttra | European Medicines Agency (EMA)

Expertgrupp för transtyretinamyloidos

Medlemmar i NAG LOKs expertgrupp för transtyretinamyloidos:

• Anders Bergström, sammankallande, Norra sjukvårdsregionen
• Initissar Anan, Norra sjukvårdsregionen
• Jorge Mejia Baranda, Norra sjukvårdsregionen
• Jörn Schneede, Norra sjukvårdsregionen
• Erik Björklund, Sjukvårdsregion Mellansverige
• Gustav Smith, Södra sjukvårdsregionen
• Kristin Samuelsson, Sjukvårdsregion Stockholm/Gotland
• Jonas Faxén, Sjukvårdsregion Stockholm/Gotland
• Lena Persson, NAG LOK, Södra sjukvårdsregionen